卫生部


卫生部关于印发《炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）》的通知

卫医发〔2005〕497号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为有效应对可能发生的突发公共卫生事件，更好地指导医务人员开展医疗救治工作，我部委托中华医学会组织制定了《炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）》。现印发给你们，请在处置相关突发公共卫生事件时遵照执行。


二OO五年十二月十四日




附件：
炭疽病诊断治疗与处置方案
（2005年版）


炭疽（anthrax）是炭疽杆菌(Bacillus anthracis)引起的动物源性传染病。炭疽杆菌主要从皮肤侵入引起皮肤炭疽，使皮肤形成焦痂溃疡与周围脓肿和毒血症，也可引起吸入性炭疽或胃肠炭疽，均可并发败血症。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐怖分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。


病原学

炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小1～1.5 ´ 3～5 μm，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状（图1），链的长短因菌株和细菌所在环境而异。在人体、动物体内或特定环境条件下（于碳酸盐琼脂培养基上于5%～25% CO2下培养），该菌可形成荚膜（图2），印度墨汁染色可见杆菌周围的透明环，碱性美蓝染色荚膜呈红色（图3）。在体外环境下可形成芽胞（图2），未游离的芽胞在菌体中央。此菌无鞭毛，不运动。
该菌在普通培养基生长良好，最适培养温度为35℃～37℃，普通孵箱培养和CO2 孵箱培养均可，在厌氧条件下也能生长。普通营养琼脂平板上形成的菌落为粗糙型，表面湿润，呈狮子头状，有的菌株在菌落一侧形成尾突（图4）。于血琼脂平板上培养15～24 h，分离较好的菌落直径为 2～5 mm，扁平和微突起的菌落呈不规则圆形，边缘为波浪状，表面光滑。培养物为黏性，当用接种环挑取时会形成立起的尾状突起（图5）。炭疽杆菌不造成β-溶血（图6），但在长时间融合，过度生长区可能见到微弱溶血现象，不能与β-溶血混淆。低倍显微镜下菌落边缘呈卷发样，称为狮头样菌落（图4）。该菌在纯培养菌接种肉汤培养的基培养特征为絮状沉淀生长，肉汤培养基不混浊。















图1 在血琼脂平板上炭疽杆菌革兰氏染色
（放大1000倍）

















图2 炭疽杆菌
左图为带芽胞炭疽杆菌，革兰氏染色（´1000）；右图为游离芽胞，为孔雀绿染色。
















图3 炭疽杆菌感染动物脏器压片
炭疽杆菌排列竹节状，美蓝染色，荚膜为粉红色，菌体为蓝色。














图4 炭疽杆菌在普通营养琼脂平板上过夜培养后形成的菌落形态
左图，表面粗糙、有尾状突出部分；右图为典型的“狮子头”样菌落，呈卷发样（´100）。


图5 炭疽杆菌在血琼脂平板上形成的黏性菌落


图6 炭疽杆菌（右侧）和腊肠样芽胞杆菌（左侧）

炭疽杆菌生化反应不活跃，卵黄反应、硝酸盐还原和明胶液化以及触酶均为阳性，不分解淀粉和甘露醇。抗原结构可分为两大组，即菌体抗原和外毒素。菌体抗原包括荚膜多肽和菌体多糖。荚膜具有抗吞噬作用，与毒力有关，细菌变异不形成荚膜时，致病性也随之消失。多糖抗原与毒力无关。外毒素复合物由水肿因子、致死因子和保护性抗原组成。
特异性裂解炭疽杆菌g噬菌体可用于该菌的鉴定。但不同来源的菌株对该噬菌体的敏感性不同，极少数腊样芽胞杆菌对该噬菌体敏感（如ATCC4342株），也发现缺失两个毒力质粒的菌株对该噬菌体不敏感（如CDC680株）。在进行噬菌体裂解鉴定细菌时，应采用分区划线接种法，在第一、二区滴加一定浓度的噬菌体。具有两个毒力质粒的强毒株比较敏感，在平板上第一、二区均可见到裂菌的透明环，但第二区更明显；缺乏pX01质粒的菌株在第一、二区均可见较大透明裂菌环；而缺乏pX02质粒的Sterne株在第一区形成更加透明的裂菌环。这种现象与质粒的有无并无直接关系，试验证实，具有pX01质粒的菌株在血琼脂平板上生长18～20h，比缺失该质粒的菌株可形成更多数量的芽胞，因此，具有pX01质粒的菌株在普通培养平板上生长时，形成大量芽胞，产生大量细胞碎片，当噬菌体加入时，会与细胞碎片上的受体结合而失活；反之，当噬菌体加入缺失pX01质粒的菌株生长物时，大部分噬菌体会感染细菌，使之裂解。
炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌相同，但芽胞抵抗力较强。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压121℃30min，干热140℃ 3h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。


流行病学

人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染，食肉动物也可从食草动物获得感染，并辗转感染人类。与牲畜接触频繁的人如牧民、兽医和屠宰工人的感染机会较多。被炭疽杆菌污染的毛、皮进入加工企业，或感染的肉类进入市场，也可能造成暴发流行。
人类感染炭疽杆菌主要通过接触途径，以皮肤炭疽最为常见。通常散发，病死率不高，可以彻底治愈，部分甚至能够自愈。但是，由于严重污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉类引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃肠炭疽的暴发流行，病死率甚高。严重感染者有时发生炭疽性脑膜炎。
炭疽在我国普遍存在，历年来发病数波动不大，全国的发病数在数百至千余例范围内。高发的省区较为固定，在过去的5年中排序为：贵州、新疆、甘肃、四川和广西。有几方面的原因造成这些省区的高发：畜牧业的发展，群众屠宰病畜的习惯，这些都造成土壤污染面积的增加。此外，诊断率还与医务人员对本病的警觉性有关。
炭疽的诊断时往往需要流行病学证据的支持，但由于炭疽杆菌在自然界存在时间非常长，这种流行病学证据有时难以获得。特别是在诊断皮肤炭疽时，不应要求必须具备流行病学证据。在受到炭疽杆菌作为生物武器的袭击情况下，炭疽的流行病学可能与和平条件下完全不同。


病理学及发病机理

一、炭疽发病机理
炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多肽荚膜有关，二者分别由2个质粒（pX01及pX02）编码。荚膜有抗吞噬作用，pX02缺失的菌株不能形成荚膜则易被白细胞吞噬并杀死，因而没有致病作用。
炭疽杆菌的外毒素由3个蛋白组成：保护性抗原（PA）, 致死因子（LF）和水肿因子（EF）。PA结合于细胞表面受体，作为另两因子的结合位点。二者一旦结合，PA受体复合物就会促进LF和EF进入细胞内。LF和PA结合形成致死毒素（LT），EF和PA结合形成水肿毒素（ET）。LT在细胞内使主要的丝裂素蛋白活化激酶失活。干扰细胞内信息传导，释放氧自由基及前炎症细胞因子，引起细胞死亡，并破坏血管屏障。ET作为一个钙调蛋白依赖性腺苷环化酶可导致细胞内cAMP水平的急剧增加，导致平衡破坏，抑制中性粒细胞，使人体对炭疽杆菌更加敏感，致局部受染，并发生水肿。这2个毒素和毒血症状有关，严重时可导致多器官衰竭死亡。
炭疽杆菌繁殖体或芽胞进入人体后，被吞噬细胞吞噬，芽胞即复苏繁殖，产生外毒素并形成抗吞噬的荚膜。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬的荚膜则使细菌更易于扩散，引起导流的淋巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。

二、炭疽的病理学变化
根据感染途径不同，人类炭疽分为皮肤炭疽、吸入性炭疽和胃肠道炭疽3种主要原发病类型。
（一）皮肤炭疽
主要发生在皮肤暴露部位，如手臂、面颈。当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、出血、组织坏死。
皮肤炭疽的潜伏期一般为2～3天（9h～12天），首先在局部出现小而痒的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径1～3cm，溃疡周围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂（eschar）。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周围组织水肿十分明显。显微镜下，局部显著充血，皮肤表层坏死，真皮水肿、坏死、出血，炎细胞反应轻微，或仅见轻度中性粒细胞浸润，或见血管炎，血管周围单个核细胞浸润。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑痂形成数日后开始缓慢愈合，2周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，80%可自然愈复。对皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭疽性脑膜炎。


















图7 皮肤炭疽
左图：面部炭疽，下眼睑溃疡焦痂形成，眼睑及面部水肿
右图：下肢炭疽，下肢水肿、溃疡焦痂周围绕以水泡

溃疡的渗出物内有大量炭疽杆菌，取渗出物涂片作细菌染色有助于确诊。用Steiner染色，炭疽杆菌呈黑色，用革兰氏染色炭疽杆菌呈紫色。抗生素治疗＜55h，细菌仍较多，治疗超过72h，细菌将明显减少，革兰氏染色可能为阴性，此时可做免疫组化染色。如应用抗炭疽杆菌细胞壁抗体、抗炭疽杆菌荚膜抗体做免疫组化染色。免疫组织化学检查除能显示细菌，还能显示细胞内外的细菌碎片或颗粒状抗原，有助于对经过治疗患者的确诊。
（二）吸入性炭疽
由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高剂量吸入潜伏期为1～6天，中位数为4天。
吸入的炭疽芽胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部X线检查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶（水肿）。尸检可见纵隔、肺门和支气管旁淋巴结呈急性充血、出血，有中性粒细胞浸润和细胞碎片，并含有大量炭疽杆菌，有的小血管内可见新鲜血栓，这些改变使淋巴结肿大，大者直径达4～6cm，淋巴结周围的脂肪结缔组织也可出现高度水肿、充血、大片出血，使整个纵隔呈胶冻样水肿团块。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。肺泡内可有不同程度的水肿，局灶性透明膜形成。
吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜表面及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。用抗生素治疗3天以上，革兰氏染色常为阴性，此时可取胸水离心，将细胞制成蜡块，用切片作免疫组化染色（用抗炭疽杆菌荚膜抗体或细胞壁抗体），可见杆菌片断和颗粒状抗原。说明免疫组化染色在确诊中较为重要。此外，聚合酶链反应（PCR）也可证实胸水中的炭疽杆菌。


图8 吸入性炭疽的病理改变
A 纵隔出血水肿淋巴结出血肿大 B 纵隔软组织出血
C 纵隔淋巴结组织坏死、核固缩 D 淋巴结可见免疫母细胞及固缩核

吸入性炭疽可发生败血症，脾脏充血肿大，脾髓内含有大量的炭疽杆菌。在肝窦、枯否细胞、肠浆膜面及肠黏膜下血管内均见炭疽杆菌抗原。吸入性炭疽也可发生脑膜播散引起出血性脑膜炎，脑脊液（CSF）中培养出炭疽杆菌。
（三）胃肠炭疽
在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重的未熟肉类感染。胃肠道炭疽分为2型：口咽型及胃肠型（腹型）。
1、口咽炭疽
大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达4 cm。软组织肿胀与淋巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。曾有报道，5例原诊为扁桃体脓肿而行手术探查，但没有化脓。另有报道，24例中3例死亡（死亡率13%），此3人的潜伏期均小于24h，提示感染更为严重，血培养可为阴性，咽拭子为阳性，说明咽拭子对口咽炭疽的确诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。
2、胃肠型炭疽
因进食被炭疽杆菌污染的食物而发病，肠道病变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可培养出炭疽杆菌。


图9 盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大


临床表现

潜伏期：一般为1～5日，也有短至12h，长至2周者。
随炭疽杆菌侵入途径及部位的不同，临床上主要分为皮肤炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃肠型）炭疽。部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症，预后不好。
一、皮肤炭疽
约占95%～98%，病变多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。第3～4日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5～7日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径1～5cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径可达5～20cm。由于局部末梢神经受损而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮肤炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在1～2周内脱落，肉芽组织增生愈合缓慢。大多数病例为单灶性发病，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约1～6周。
皮肤炭疽发病同时，多出现发热（38℃～39℃）、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。
少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒症状严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，若贻误治疗，预后不良。

图10 吸入性炭疽患者的纵隔增宽

二、吸入性炭疽
因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。急性起病。多在暴露后2～5天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2～3天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。X线检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊断、积极抢救，患者多在急性症状出现1～2天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。
三、胃肠型炭疽
主要由于食入未煮熟的被炭疽杆菌污染的病蓄的肉类食品而引起，偶而可因饮入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，与患者一起进食的人可相继发病。临床上可表现为口咽部炭疽和胃肠道炭疽。口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克。如不及时治疗常可导致死亡。
四、其他临床表现
炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。
炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后2～4日内死亡。


实验室检查

一、血常规检查
主要为白细胞计数升高。一般为10～20×109/L，病情严重时高达60～80×109/L。分类显示中性粒细胞增高，可达70%以上。
二、病原学检查
炭疽杆菌的病原学操作，应在生物安全二级实验室中进行。
1、涂片及培养：采集皮肤溃疡的渗出物、排泄物、血、胸腹水及脑脊液等标本进行涂片和培养。所采标本经涂片、革兰氏及碱性美蓝染色后行显微镜检查，可观察到大量两端平齐、呈长串联状排列的革兰氏阳性杆菌，菌体较大，周围环绕荚膜。陈旧培养物经孔雀绿芽胞染色可见到大量的细菌芽胞。
荚膜染色：在玻片上涂组织液，或荚膜菌培养物，自然干燥。置纯甲醇或乙醇中固定1min，取出晾干。滴加多色美蓝染料染色3～5min，在次氯酸盐中脱色。水洗，吸干，油镜观察。菌体呈现蓝色，荚膜呈现红色。
所有标本都应立即涂片，染色，进行显微镜检查。随后进行细菌培养。
2、PCR检测：在正常的无菌标本（如血液、脑脊液）涂片镜检中，未发现大量均一的革兰氏阳性杆菌，而仅依靠细菌分离培养才能获得可疑的炭疽杆菌的细菌时，应尽可能进行PCR检测。可直接使用临床标本进行检测，也应对分离获得的培养物检测，标本可经沸水浴10min处理，或经蛋白酶K消化，并使用碘化钠-玻璃粉吸附以富集DNA。
推荐检测质粒上的保护性抗原基因（pag），荚膜形成基因（cya）和染色体上的炭疽杆菌特异基因（ropB）。推荐的引物序列为：pag: F:5’-ATTTGCGGTAACACTTCACT-3’, R:5’-AGACCGTGACAATGATGGAA-3’； cya: F:5’-CGGATTGTATATGGAGTGGG-3’,
R:5’-GGGACAGGAATGTTTGGATC-3’； ropb: F:5’-GTACGCCAATCGATATCATG-3’,
R:5’-GATCATCGTCATCTTCCG TA-3’。 PCR反应体系为50µl，包括下列成分：10×反应缓冲液，5µl；4×dNTP混合物（每种2.5mM）， 4µl；引物（上游），1µl，引物（下游），1µl；内部对照模板，1µl；待测模板，1µl；无菌去离子水，36.75µl；Taq DNA 聚合酶，1ｕl；反应条件：95℃预变性5min，1个循环，之后95℃ 1 min，55℃ 1 min，72℃1 min。30个循环。最后72℃延伸5 min。结果分析：采用常规琼脂糖凝胶电泳，读胶仪检测。由于PCR技术有时会出现交叉污染和假阳性反应，应采取抗污染的PCR扩增方法，并对检测结果进行必要的PCR产物序列测定，以排除污染。

【标本采集时注意事项】
此操作规范应在生物安全二级实验室内进行。采集的标本不得用解剖的方式获取。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。根据炭疽病例的不同型别酌情采集病灶标本。
1、皮损部位标本的采集：皮肤炭疽水泡期时，注意无菌操作，以无菌棉签从未破溃水泡内沾取水泡液（水泡期内以革兰氏染色法较易发现炭疽杆菌）；在结痂期时，收集焦痂组织时需小心提起外层的焦痂组织，以无菌棉签取焦痂组织转动棉签2～3 s，以保证有足够的标本。
2、血培养：无菌条件下采集全血5～10ml。
3、粪便：运送大便标本应注意放置在清洁、干燥，无菌和密闭的容器内，标本应大于5 g。对部分无法收集粪便标本的患者，可以肛试子插入肛门1英寸采取标本。
4、痰培养：收集痰标本应大于1ml，应以无菌密封容器运送。无痰液者，应取培养基、打开平皿盖，将积液置于距离患者口鼻10cm处；令患者对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。
5、其他体液标本：胸腔积液或脑脊液等标本，按照规定的程序穿刺取得。
6、尸体标本：患者死于炭疽时，可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质脏器获得组织标本。
【标本运输及储存】
1、拭子：室温直接运输至实验室，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
2、粪便：1h内运输新鲜大便至实验室，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
3、痰液：以无菌有盖的容器常温运送，如运输时间超过1h，在2～8℃运输。
4、血培养标本：室温直接运输至实验室。
【标本培养的操作】
按标准操作程序进行。
所有污染的和陈旧的标本，均应首先制成悬液。根据标本中含炭疽杆菌量的多少，可将悬液适当稀释，或经自然沉淀除去粗大沉淀物后，再以10000 g/min离心5min，取富集的沉淀物。将所得的悬液沸水浴加热15min后涂布平板。
培养过程：适宜温度35℃～37℃；环境气体：洁净空气或少量CO2。培养周期，至少培养3天，每日观察，在培养18～24h内即可开始观察，少数炭疽杆菌在培养8h后即生长。
菌落特点：一般在SBA培养平板培养15～24h，生长完好的菌落大约直径2～5mm。菌落呈平或不规则的突起，边缘略不规则，毛玻璃外观，菌落边缘有“逗号”形，显微镜下观察边缘呈明显 “狮头样”菌落。
血平板上炭疽杆菌不溶血，过度生长的菌落有轻微溶血，但与β溶血链球菌有明显区别。
需对照观察在SBA和MAC培养基的生长，因炭疽杆菌在SBA培养基生长良好而在MAC培养基不生长。
炭疽杆菌生长迅速，接种浓度高的局部，6～8h可以看到菌落生长，个别或可在12～15h内看到菌落生长，利用这一特性，可以将炭疽杆菌与其它生长较慢的细菌进行区分。
炭疽杆菌鉴定：
含上述可疑菌落取出，划线接种于平板之上，在划线区内一处滴1滴诊断用炭疽噬菌体，另一处贴一片青霉素纸片。37℃孵育8～24h后，在噬菌体处有透明噬菌斑，青霉素纸片周围有明显的抑菌环，便可判定接种物为炭疽杆菌。

三、免疫学检查
在从患者标本中未获得炭疽杆菌阳性和分离结果的情况下，可依据血清学检验结果确定对患者的诊断。
首份血清应在首次检视患者时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检、细菌分离培养、血清学抗体检查及常规的血液检查使用。血清分离后置4℃保存，应在5天内完成检测。如超过5天，应放置于-20℃冰箱保存。恢复期血清应在发病后15天左右采取。
恢复期血清应在发病后15日左右采取。
（一）酶联免疫吸附试验（ELISA）
采用酶联免疫吸附试验，检测患者血液内炭疽杆菌保护性抗原的抗体，试验方法如下。
1、滴定板包被：所用各孔加入炭疽杆菌保护性抗原（PA）液（0.3μg/ml）100 μl，酶标板贴上封口膜，置4℃过夜。次日，弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min。
洗涤缓冲液配方为：

Tris 2.42 g
1 M HCl 13 ml
Tween-20（0.05％） 0.5 ml
加蒸馏水至 1000 ml



2、待检血清：样本的初筛：每孔加入100 μl待测血清，按倍比稀释（稀释液为生理盐水）至1∶8，置37℃ 60 min。弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min (同时做空白、正常血清对照) 。复判：每份阳性血清做双复孔检测其滴度，增加测定结果的可分析性。
3、耦联酶标记：于各反应孔中加入新鲜稀释的工作浓度的辣根过氧化物酶标记SPA 或抗人IgG100 μl，酶标板贴上封口膜，置37℃ 60 min。弃孔内溶液，每孔加洗涤缓冲液100 μl，洗涤3次，每次3 min。
4、显色：于各反应孔中加入等体积混合的显色底物A、B溶液100 μl，酶标板贴上封口膜，置暗处20 min。于各反应孔中加入显色终止液（0.5 M H2SO4）100 μl终止反应。
底物A液（磷酸盐柠檬酸缓冲液，pH5.0）配方为：

0.2 M Na2HPO4(28.4克／L) 25.7 ml
0.1 M柠檬酸(19.2克／L) 24.3 ml
H2O2 0.1%
蒸馏水 50 ml



底物B液（TMB〈四甲基联苯胺〉使用液）配方为：

TMB 3.90 g
柠檬酸 10.52 g
EDTA 1.86 g
甘油 2000 ml
DMSO 300 ml
加热溶解后加蒸馏水至 10000 ml


5、结果判断：实验结果可用酶标仪判读，被检孔吸光度（A）值达阴性血清对照孔OD值的2.1倍时，可判断为阳性。

注：技术说明
⑴ 在从患者标本中未获得炭疽芽胞杆菌阳性和分离结果的情况下，可依据血清学检测结果，确定对患者的诊断。
⑵ 目前多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）进行炭疽特异性抗体检测，一般用捕捉法进行，即酶标板孔用适量炭疽毒素抗原包被，加入100μL待检血清后，经洗涤加入工作浓度的辣根过氧化物酶标记的SPA或抗人IgG，再经洗涤后用酶标仪判读，被检孔A值高于阴性对照孔≥2.1倍时，可判断为阳性。
⑶ 双份血清标本：患者首份血清应在首次检视患者时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学抗体检查及常规的血液检查使用，血清分离后置4℃保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。恢复期血清应在患者发病后15日左右采取。
⑷ 试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证。


诊 断

一、流行病学资料
在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。需要注意的是，流行病学调查可能无法发现接触史，而在受到生物攻击的情况下，可疑的接触史可能与自然感染完全不同。因而流行病学线索不是诊断的必需条件。
二、临床表现
典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。
三、临床检验
外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。吸入性炭疽时胸部X线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。综合考虑以上三方面因素，可作出本病的临床诊断。
四、微生物检验
检出具有毒力的（即通过PCR检验pag和cya基因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高4倍以上，可作出本病的确切诊断。


鉴别诊断

患者的职业、工作和生活状况，对本病的诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。
一、皮肤炭疽
1、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦可明显增高。鉴别点：①局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。②引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。
2、恙虫病：亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点：①去过该病疫区，而无病畜接触史。②伴皮疹及肝脾肿大。③白细胞正常。④血清学检查外斐反应变形杆菌OXx凝集试验大于l︰160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多在皮肤裸露处。
二、吸入性炭疽
应与上呼吸道感染、大叶肺炎、肺鼠疫及钩端螺旋体病肺大出血型鉴别。
1、上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。
2、重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有肺实变体征；肺部X线检查有大片状阴影。
3、肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。
4、钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；
钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。
三、胃肠型炭疽
与出血性肠炎及急性细菌性痢疾等肠道感染相鉴别。
1、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。
2、急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、里急后重；大便多为脓血黏液便，少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。

治 疗

一、一般治疗
患者应卧床休息，易消化饮食，注意入量和水及电解质平衡。给与足量维生素B、C。对不能进食者或有吐、泻的患者，应予补液。出血者可酌情选用维生素K1、氨基己酸或氨甲苯酸，严重者可予以输血治疗。有明显毒血症症状者，可给氢化可的松100～300mg/天或地塞米松5～10mg／天，分1～2次静脉滴入，或泼尼松30～60mg／天，分1～2次口服，疗程约1～3日。合并DIC依不同病情酌用肝素，或用6-氨基己酸（抗高溶）等对症治疗。高热、惊厥患者可给予退热药镇静药。有呼吸困难者，应予吸氧，并保持呼吸道通畅。感染性休克者，应给予抗休克治疗。
二、皮肤炭疽的局部处理
皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。皮损不作外科切开引流，以防感染扩散。可用消毒液，如1：2 000高锰酸钾液，或2％的过氧化氢液洗，涂1％龙胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎。患肢可予以固定和抬高。出现严重、弥漫性的水肿，在有效抗菌药应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管插管或气管切开。
三、病原治疗
病原学治疗是关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物敏感性试验，并及时合理进行抗菌药物治疗的试验性。
青霉素G为治疗本病的首选药物，迄今为止仅发现极个别炭疽杆菌对青霉素G耐药。及时足量应用青霉素是改善预后，取得根治的关键。如有过敏史，选用其他抗菌药如氨基糖苷类阿米卡星、四环素类强力霉素或喹诺酮类左氧氟沙星0.2，一日2次，静滴或口服。重症可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素B等可按药敏结果选药。皮肤型炭疽可以口服给药，其他型炭疽开始均须静脉点滴，病情控制后可序贯口服给药。
1、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽：青霉素G，每日240万U～320万U，分3～4次，肌注；疗程7～10天。恶性水肿病例 用青霉素G，每次200万U～300万U，加入葡萄糖200ml内静滴，一日4次。`
青霉素过敏病例，可用氧氟沙星400mg或环丙沙星 500mg，每日2次；强力霉素 0.1，每日2次或头孢唑啉每次0.5～1g，一日3～4次，肌肉或静脉注射。
2、吸入性炭疽：重症胃肠型炭疽，炭疽败血症及炭疽性脑膜炎：青霉素G 每日1000～2000万U，分为4次，加入5％葡萄糖200ml内静脉滴注，疗程延长至2～3周。或喹诺酮类加头孢唑啉治疗。同时联合应用氨基糖苷类阿米卡星，每次0.1～0.2g，一日0.2～0.4g，肌注或静脉滴注。头孢唑啉，一日2～4g，肌肉或静脉注射也有效果。脑膜炎患者则必须选用能透过血脑屏障药物如青霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。
四、免疫治疗
因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭疽毒素无效，故重症病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/kg，应用3天。应用前必须先做过敏试验。


炭疽的预防

一、隔离炭疽患者
所有类型的炭疽患者，都需要在隔离状态下进行治疗。隔离炭疽患者的目的，主要是为了防止污染环境引起感染以至传染的扩大。皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。其它类型病例应待症状消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。炭疽患者的接触者，在其没有发病之前没有传染力，因此，不需要隔离。皮肤炭疽的接触者以及接触患者的医护人员，更不需要区域封锁。主张就地隔离治疗，也是为了减少污染：患者活动越多，污染的面积就越大，消毒处理就越困难。
我国的传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照甲类传染病管理，因此，对肺炭疽患者需要实行较为严格的隔离措施。应当采取以下早期处理措施：
原则上应就地隔离，避免远距离运送患者。如发生较多患者，或必须集中隔离治疗的，应选定适当的医疗机构或场所，要求事先腾空隔离病房，再收治吸入性炭疽患者。将患者留置在独立的房屋中，尽可能减少其他人员与患者的接触；如果患者为医疗机构所发现，发现患者的医疗机构（指所有医疗机构，包括个体开业医师）则应将患者隔离在独立的病房内，腾空与患者所在病房毗邻的病房。医务人员进入该病房前应防护着装。治疗、护理肺炭疽患者的医务人员在接触患者时，直接处理患者污染材料的人员在工作时必须防护着装，着装按照呼吸道传染病的防护要求。上述人员应视为患者的密切接触者，在工作期间及结束工作后的12天内，与其他人员隔离。
二、患者周围环境的消毒措施
患者的衣物和用品，尽可能采取高压消毒或焚毁，不能采取上述措施的有价值的物品，可以使用环氧乙烷熏蒸消毒；隔离治疗患者的环境，只需要保持清洁，可用低毒性的消毒剂如新洁而灭等擦拭。炭疽患者死亡，有出血迹象的孔道应以浸透消毒剂的棉花填塞，尸体以塑料袋装或以浸透消毒剂的床单包裹后火化。患者出院或死亡，应对病房环境进行终末消毒，应使用含氯消毒剂反复进行，直到隔日检查连续3次无有致病能力的炭疽杆菌检出为止。
发生炭疽患者时的卫生学措施：在和平时期，通常只散在发生患者，除了防止环境的污染进一步引起牲畜和人的发病外，无须采取其他的预防措施。然而，在受到生物攻击时，常常会因同一次攻击造成较多的后续患者，采取相应的病原学检测及预防措施是必要的。
三、隔离观察肺炭疽患者的密切接触者
发现可疑的吸入性炭疽患者时，首诊医师就应当了解自患者出现最初症状以来的密切接触者（患者的家人、护理患者者、直接接触患者的医护人员或接触患者污物的人员、与患者同处一室或相处距离5米以内达30min以上者），并列出接触者名单，开始最初的观察。吸入性炭疽患者自出现最初症状至被隔离期间所有与其密切接触者，都应当在隔离条件下接受医学观察。隔离方式首选居家隔离，也可以采取集中隔离的方式，但必须确保与患者之间的分隔。至少每日1次测量体温和询问健康状况。发现有发病迹象者，应立即作为疑似患者进行隔离治疗。
四、预防性投药
对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者，可以给予氟喹诺酮如氧氟沙星0.4g，每日2次，环丙沙星0.5g，每日3次口服，连续3天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、大环内酯类或头孢菌素进行预防。
在受到生物攻击的情况下，往往来不及使用疫苗预防，因此，污染物品和炭疽患者的接触者，需要预防性地给予上述抗菌药物。一般的接触者，可以给予口服的抗菌药物，按一般剂量，根据威胁的严重程度用药3～7天。但可能直接吸入了被炭疽杆菌污染的物品者，应当给予注射抗生素。接受预防投药者不使用疫苗预防。
五、免疫预防接种
在炭疽的常发地区人群，皮毛加工与制革工人、畜牧员以及与牲畜密切接触者，每半年或一年预防接种一次。
在和平时期，没有必要进行群众性免疫接种，在可能受到生物攻击的情况下，因为不知道可能受到攻击的目标，也没有必要进行大规模的群众性免疫接种。如果确实受到炭疽的攻击，并发生了炭疽患者的情况下，可在已发生患者的周围划定一定区域，对区域内的非接触者人群接种疫苗。接种疫苗者，不进行预防投药。
目前国内普遍使用的菌苗为兰州生物制品研究所生产的炭疽杆菌减毒活疫苗A16R，有皮上划痕和穿皮注射两种形式。接种时应分清接种方式并严格按照说明书规定的方法进行。规格：每支疫苗为10人份（0.5ml）含菌1.6×109～2.4×109。用法与剂量：用消毒注射器吸取疫苗，在消毒过的上臂外侧三角肌上部滴疫苗2滴，2滴位置相距3～4cm。用消毒划痕针在每滴疫苗处作“井”字划痕，每条痕长1～1.5cm。划破表皮以出现间断小出血点为适度。用同一划痕针反复涂压，使疫苗充分进入划痕处。接种后接种的皮肤局部应至少裸露5～10min，然后用消毒干棉球擦净。接种后24h划痕部位无任何反应者应重新接种。
禁忌：患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病的患者，用免疫抑制剂治疗的患者，有严重过敏反应者不予接种。
六、对牲畜普遍实施疫苗接种
炭疽杆菌的生物攻击，受害的对象主要不是人，而是牲畜，所造成的经济破坏，远甚于人员的伤亡。而且牲畜的感染还会造成更多的人的感染和环境的污染，只有阻止牲畜发病，才能保障人类的安全。最有效的预防方法，是对牲畜进行免疫接种。当接种头数达到畜群总数的70%时，能够产生有效的保护作用。


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编写组组长：

俞东征 李兴旺


编写组成员：

王泰龄 成 军 李兴旺 吴 昊
闵福援 杨瑞馥 俞东征 海 荣


统稿、整理：

成 军 李兴旺


国家劳动总局


国家劳动总局锅炉压力容器安全监察局关于印发《球形贮罐缺陷修复暂行办法》的通知

1981年3月9日，国家劳动总局锅炉压力容器安全监察局

根据国务院〔1980〕99号文件精神，各地区、各有关部门，正在开展球形贮罐的检查和修复工作，并取得了初步效果。一年来，球罐检查的实践证明：认真进行开罐检查，切实地进行修复，是避免球罐发生恶性事故，保证安全运行的有效措施。球罐的安全问题，已经引起各有关部门和单位的重视。由于“十年动乱”期间建造的球罐，粗制滥造，加之使用管理不善，致使缺隐更为严重，给检查和修复工作带来了困难，当前，又有些单位对球罐检查缺乏专业知识和经验。为了统一要求，保证检查和修复质量，有利于工作的开展，我局在调查研究、总结经验的基础上，参考了国外有关资料和国内现行标准，拟订了《球形贮罐缺陷修复暂行办法》，并召开了两次座谈会，征求了有关部（局）、科研单位、高等院校和设计、安装、使用等单位的意见，逐条作了修改。现将《球形贮罐缺陷修复暂行办法》发给你们，请结合具体情况，认真贯彻执行。应该指出：新造球罐的超标准缺陷，不得以这个暂行办法作为弥补的依据。
各地要继续贯彻国务院〔1980〕99号文件精神。抓紧球罐的检查和修复工作。球罐的检查和修复的技术要求较高，各单位的领导，技术负责人，必须认真负责，严格执行有关规范、标准及规章制度，要认真克服少数单位的畏难情绪和草率从事、不讲质量的倾向。各地劳动部门要认真负起监督检查的责任，对于违反有关规范、标准的做法，要予以纠正或制止。
附件：球形贮罐缺陷修复暂行办法
关于《球形贮罐缺陷修复暂行办
法》的说明

球形贮罐缺陷修复暂行办法
一、球形贮罐缺陷修复暂行办法（以下简称暂行办法），适用于一九八○年六月底以前投入使用的球形贮罐（以下简称球罐），经开罐进行全面质量检查，所发现缺陷的修复工作。一九八○年底以前已建成，尚未使用的球罐，所发现的缺陷，原则上按原设计和采用标准的要求处理。
本暂行办法不包括设计温度小于或等于－20℃球罐和国外引进的球罐。
二、球罐（包括已建成尚未使用的）在进行修复之前，必须按照我局印发的《球罐开罐检查要点》和有关部门的开罐检查要求，对球罐进行开罐全面质量检查，做到情况清楚，判断正确，提出检查报告，为修复工作提供可靠依据。
三、承担球罐检查和修复工作的单位，应在所发现缺陷的原因，进行全面分析的基础上，提出修复方案，并经使用和修复单位技术负责人批准，报主管部门和同级劳动部门备案。如球罐缺陷严重，修复技术复杂，在批准前应先邀请有关部门和单位的专业技术人员认真研究讨论。修复方案应包括对各种缺陷提出合理的修复方法，修复后的检验周期和恰当预计使用寿命。
四、修复工作开始前，应认真做好各项准备工作：
1．罐区作业现场，应指定专人负责安全工作。
2．按修复方案要求应提出每个具体缺陷的修复方法。并向有关操作人员认真部署，使之能够正确掌握。
3．修复工作开始前，应对所存在的缺陷认真地进行分析研究，根据焊接存在的问题和修复工作的要求，进行焊接工艺评定，以便进一步制定符合要求的焊接工艺规程。焊接工艺不成熟，不得施焊球罐。焊接工艺评定应参照ＪＢ741－80《钢制焊接压力容器技术条件》附录二《焊接工艺评定》执行。焊接工艺试验所用的钢板牌号、厚度，焊接材料的牌号、直径，试板坡口形状等，均应模拟所焊球罐实际使用条件。球壳板为国外进口材料的，还应参照出口国提供的焊接规范，结合实际存在的缺陷，进行焊接工艺评定。
4．施焊球罐的焊工，必须由考试合格的焊工承担，并有较高的焊接技术水平和施工经验。
5．修复工作用的各种工具、设备、材料和用品等，应按需要准备妥当，并保证完好状态。
6．施工人员应在球罐内有毒害气体成分达到安全标准时，方准进入球罐内工作。动火作业之前，必须按规定办理动火手续。有害气体成分的分析和动火手续的有效时间，应做恰当的规定，超过时限，应及时重新测定和办理动火手续。
7．罐内有人工作时，罐外应设专人监护。为防止发生意外事故，应设置罐内通罐外的紧急警报信号，或通话联络设施。
五、内外表面裂纹缺陷的处理：
1．各种表面裂纹缺陷，原则上必须消除、修复。
2．球壳板面裂纹应消除，并经表面探伤，确认消除干净，可按照本条3款的要求处理。
3．对接焊缝表面裂纹应消除，并经表面探伤，确认消除干净。
（1）如缺陷消除后的深度，不超过设计壁厚的百分之七，且不超过3毫米，可不补焊。但缺陷消除后的表面，不得有沟槽或棱角，应保证光洁，并圆滑过渡，侧面斜度应小于1∶4。
（2）缺陷消除后的深度超过本款（1）的要求，应进行补焊修复。缺陷消除后的表面形状，应符合焊接要求，补焊长度不宜小于100毫米。
（3）降压运行的球罐（如贮存介质为液化气体的球罐，采用控制使用温度，才可降压运行），按本款（1）的要求，稍有超过而不作补焊修复时，应严格控制超出幅度，根据运行条件确定计算壁厚（包括腐蚀裕度），如缺陷消除后，不便于磨削圆滑过渡，或为圆滑过渡的磨削量大，则应按本款（2）的要求补焊修复。
4．如焊缝上的裂纹，已扩展到球壳板上，可将裂纹消除，并经表面探伤，确认消除干净，采用正确的焊接工艺补焊修复。
5．角焊缝表面裂纹应消除，并经表面探伤，确认消除干净，补焊修复至设计规定的形状和尺寸。
六、焊缝表面缺陷的处理：
1．气孔、弧坑、夹渣、汤槽等缺陷，应磨削干净，按第五条3款要求处理。
2．内表面的超标准咬边，及外表面超过1毫米深的咬边，应磨削消除，并参照第五条2、3款的要求处理。
3．焊缝金属低于壳体表面，参照第五条3款要求处理。
4．焊瘤及焊道超高部分，均应磨削加工至设计要求。
七、球壳板内外表面损伤缺陷的处理：
1．残留焊迹、引弧痕迹等，均应磨削加工光滑，并作表面探伤。不得有裂纹。对表面探伤发现的裂纹，按第五条3款要求处理。
2．各种机械损伤，钢材原有的表面缺陷，可参照第五条和第八条的有关要求处理。
八、内外表面腐蚀缺陷的处理：
1．将腐蚀部位彻底清扫干净（应尽可能做腐蚀产物分析），然后进行表面探伤检查和剩余厚度测定。如发现裂纹性缺陷，应先判明原因，再确定消除处置方法。遇有腐蚀情况，均应进行详细记录和标图。
2．腐蚀部位的剩余厚度不小于设计计算壁厚的，可不处理。
3．局部腐蚀部位的剩余厚度，较小于设计计算壁厚，如单个腐蚀面积不大，可不处理；如单个腐蚀面积较大的，或腐蚀点块密集，形成较大腐蚀面积的，应补焊修复。
4．局部腐蚀部位的剩余厚度小于设计计算壁厚，应补焊修复；如腐蚀部位剩余厚度太小，且腐蚀面积较大，补焊修复有困难，应挖补修复，部分更换球壳板或考虑报废。挖补或更换球壳板的措施，应在修复方案中详细列出。
5．大面积的腐蚀，其剩余厚度小于设计计算壁厚的应根据剩余厚度降压使用。
6．单个氢鼓包应消除，并进行表面探伤后，参照第五条和本条有关要求处理；大面积或多个密集的氢鼓包，可挖补修复或部分更换球壳板。
7．补焊部位的焊缝金属，不得出球壳板表面2毫米，多余的应磨削去除。
九、焊缝内部缺陷的处理：
1．对射线探伤或超声波探伤，所发现的超标准缺陷，原则上应消除、修复。
2．射线探伤发现的缺陷：
（1）裂纹、未焊透、未熔合、超标准条状夹渣等缺陷，应消除并重新补焊修复。
（2）超标准气孔、夹渣等非线性缺陷，应根据其所在部位不同，分布状况，缺陷性质，结合实际运行条件，分别情况进行处理。在一般情况下，经确认缺陷无变化、无发展、且已实际运行满一年以上。这类缺陷比规定级别可适当降低。
3．环向焊缝、被支柱或补强板覆盖的焊缝、丁字缝和十字缝区域的超标准缺陷，均应消除，补焊修复。
4．超声波探伤或射线探伤所发现的缺陷，难以确定是否需要处理，可相互进行复核，并经综合分析后，按本条2、3款要求办理。
十、组装超标准缺陷的处理：
1．对焊缝的对口错边量或棱角量，超过原设计和采用的标准，根据各自的情况，参照下列要求处理：
（1）在检查结束进行耐压试验的同时，进行该部位及其附近应力状态测定，根据局部应力集中情况，并与有关单位共同研究，以确定能否按原参数使用。
（2）通过应力计算分析，以确定能否按原参数使用。
（3）按实际有效壁厚，综合考虑各种缺陷的危害程度，确定允许的最高操作压力。盛装液化气体的球罐降压使用，必须严格控制使用温度，严防过量充装。
（4）凡因生产条件限制，不能降压使用的，应采取周密防护措施。并经本单位技术负责人批准，监督限期使用，但使用期最长不得超过两年。
（5）这类球罐应适当缩短检验周期。缺陷部位的壳体及其附近的焊缝，应经常进行外观检查和必要的探伤检查。
2．球壳支柱不铅垂度与验收交工时比较超过标准，但较轻微，可不处理，但应定时测量记录，每年不少于四次；如有较大变化，则应采取相应措施，制止其继续发展。具体措施应在修复方案中提出。
十一、安全附件及附属设备的修复：
1．安全阀、液面计、压力表、温度表、截止阀、单向阀、排污阀、喷淋装置等，均应进行检修，使其达到完好状态。安全附件损坏、缺少的球罐不得继续运行。
2．安全阀的排气能力，应按照国家劳动总局制订的《压力容器安全监察规程》（报批稿）附件三《安全阀和爆破片的计算》有关要求进行校核。如现用安全阀排气能力达不到要求，应予以更换，短期不能更换的，在严格控制使用温度、严防过量充装等条件下，自修复投入使用日期起，可延缓一年。
3．安全阀应先在试验台上，以空气或惰性气体，做好定压和气密性试验，才准安装使用。载止阀、单向阀应经气密性试验合格，才能使用。
十二、修补焊接工作应遵守下列各项：
1．选用低氢型碱性焊条。焊条使用前应经质量复查确认合格。使用前应先烘干，缓慢升温到380～420℃，恒温1．5～2小时，待降温到150℃移入保温箱，随用随取。未经检查和烘干的焊条，严禁使用。焊条的质量检查、烘干、保管、发放等，应有专人负责，并建立严格的登记制度。
2．焊接环境应符合ＪＢ741－80《钢制焊接压力容器技术条件》附录三《焊接环境》的有关规定。
3．需要补焊修复的焊缝，其磨削深度，应保证去掉裂纹等缺陷，及其周围的过热或淬硬组织。采用碳弧气刨去除缺陷后，应再磨削去除淬硬层，并作表面探伤检查。碳弧气刨前是否需要予热应根据钢种确定。
4．补焊部位及其邻近区域，应根据材质和厚度进行预热，一般不低于150℃。当补焊部位及其邻近区域100毫米范围内，均已达到规定温度时，方可施焊。多层补焊的，应保证层间温度控制在预热温度范围内。
5．严禁在母材及不需要补焊的焊缝上引弧。
6．合理控制焊接输入热量。焊接工艺规定的范围，不得任意改变。
7．补焊后应立即在补焊部位，进行200～250℃，不少于一小时的焊后除氢处理。
8．未经考试合格的焊工，不熟知焊接工艺规程的焊工，不得参加球罐本体的焊接工作。
9．应有专人负责焊接各环节的质量检查工作。
十三、焊接修补部位，必须进行探伤检查：
1．焊接修补部位的探伤检查，必须在补焊工作完成二十四小时后进行。对可焊性较差或有滞后裂纹倾向的材料，探伤检查时限还应适当延长。
2．球壳板上深度不超过3毫米的补焊处及补焊修复的角焊缝应按照ＪＢ741－80《钢制焊接压力容器技术条件》附录五《磁粉探伤》，做表面磁粉探伤检查，或按附录六《渗透探伤》，做表面渗透探伤检查。表面探伤范围应包括被探部位及其周围一定区域。探伤结果不得有裂纹、分层、气孔等缺陷。
3．球壳板上深度超过3毫米的补焊处及补焊修复的对接焊缝，除按本条2款进行表面探伤外，还应按ＪＢ928－67《焊缝射线探伤标准》，做射线探伤检查，3级为合格；或按ＪＢ1152－73《钢制压力容器对接焊缝超声波探伤》，做超声波探伤检查，2级为合格。
十四、下列情况一般应做消除应力热处理：
1．组装施工时，未严格执行焊接工艺规程，发现严重的裂纹性缺陷，并且进行较大量焊接修补的。
2．介质具有应力腐蚀倾向，且以较严重地表现出来的。
热处理后，应做焊缝表面探伤抽查，凡焊接修补部位，必须全部检查。
十五、水压试验和气密性试验：
1．在修复工作和热处理完成后，应按照ＪＢ741－80《钢制焊接压力容器技术条件》，ＪＢ1127－80《钢制焊接球形贮罐技术条件》的有关规定，进行水压试验或气密性试验。水压试验压力应为最高操作压力的1．25倍；气密性试验压力应为最高操作压力的1．05倍。
2．投入使用已满六年的，不论此次有无修复工作，都要进行水压试验。投入使用年限不长，又无严重缺陷，这次检查仅做一般性的修复工作，经技术负责人批准，可免做水压或气密性试验。
3．水压试验结束后，全部补焊部位，均应做表面磁粉探伤或渗透探伤检查。其它部位视球罐整体质量情况，确定适当的抽查比例。如再发现裂纹性缺陷，应予以消除，再做补焊修复。再次修复后，是否还要进行热处理、水压试验和气密性试验，根据具体情况，由本单位技术负责人和修复工作单位技术负责人确定。
十六、对缺陷严重、修复工作量大，或缺陷处理不彻底的球罐，投入使用满一年，应停下来进行全面质量检查，以确定修复质量或缺陷变化情况。
十七、修复工作应指定专人负责，修复工作委托另一单位承担的，应由双方分别指定专人负责。应有专人负责施工过程各环节的全面质量管理工作。
十八、每个施工环节都必须做好详细记录，包括：施工日志，焊工考试记录，焊工施焊部位记录、焊接材料检查结果、烘干、保管、发放记录，预热温度记录，焊接规范执行情况，探伤结果，热处理记录，水压试验和气密性试验结果，返修记录等。每项工作记载，都要记上操作人员的姓名，并有质量检查人员的签字。
十九、修复工作全部完成后，施工单位应提出详细资料和检验修复报告，经双方负责人签字后，方可移交使用。对质量差、问题多、情况复杂的球罐，应由使用单位或主管部门组织有关单位参加验收工作。
二十、各地劳动部门对贯彻本暂行办法负有监督检查责任，并应参与修复方案的审核、水压试验和验收工作。
各地区、各部门，可根据本暂行办法，结合各自的实际情况制订贯彻实施的具体办法。

关于《球形贮罐缺陷修复暂行办法》的说明
1．根据国务院〔1980〕99号文件精神，各地区、各有关部门，正在开展球形贮罐（以下称简球罐）的检查和修复工作。目前存在的主要问题，是修复工作困难、复杂，不能尽快投入使用。因而又影响了其他球罐的检查。据了解，主要的原因是处理缺陷困难较多，有些单位缺乏专业知识和经验，宽严程度掌握不当。为了进一步提高检查和修复质量，加快进度，迫切需要制订球罐缺陷修复的统一要求。以促进球罐的检查、修复工作。
本暂行办法所指的球罐，是“十年动乱”期间及近几年来建造、并已投用的球罐。这批球罐施工质量很差，存在着严重的隐患，必须尽快采取措施予以解决。暂行办法的适用范围，在时间上，以一九八○年六月底为界，主要是考虑了有关球罐制造的新技术标准，于一九八○年七月一日生效，相应的旧标准停止使用。至于在此之前，已建成尚未使用的球罐，所发现的缺陷，因无使用因素掺入，纯属施工质量不好，应从严掌握，原则上应按原设计和采用标准的要求处理。暂行办法不包括国外引进球罐，是指国外提供设计和已经成形的球壳瓣片，按国外的技术监督规范和监造人员在场的情况下，组装的球罐。
本暂行办法的内容，主要从广泛存在的一般性问题出发，尽量做到要求适度，有一定的灵活性。但是，由于我国使用球罐的历史短，管理经验少，暂行办法提出的要求，可能有不妥之处，在执行中的问题，希及时提出，以便研究解决。新造球罐的超标准缺陷，不得以本暂行办法进行弥补。
2．球罐在修复前，应按我局印发的《球罐开罐检查要点》，进行认真检查。有的单位强调客观困难，不做全面质量检查，就仓促进行修复，这是不妥当的。本暂行办法对开罐检查情况，提出要“情况清楚，判断正确”，应力争做到。为此，要求检测人员应具有一定的技术水平和经验，能准确发现、辨认问题；能正确贯彻规范、标准。衡量判断缺陷的依据，除本暂行办法明确提出者外，均以原设计和采用的标准为准。
在对所发现的缺陷成因，进行全面深入分析的基础上，提出修复方案，把需要解决的问题，全面提出来，并认真研究，经批准后，再进行修复工作。实践证明，这一步骤是很必要的。有个别单位忽视这一工作，不但未修好，反而越修越坏，造成不良后果。
3．为保证修复工作中的焊接质量，应着重强调做好焊接工艺评定，并据此制订合理的焊接工艺规程，并要严格执行。据调查，造成球罐裂纹性缺陷的主要原因，是由于焊接工艺不过关，或违反了焊接工艺规程。实践证明，坚持做好焊接工艺评定，严格焊工资格审查，切实贯彻焊接工艺规程，是提高球罐焊接质量的有效措施。值得注意的是，我国有一大批焊工，长期习惯于碳钢的焊接，对于球罐普遍采用低合金高强度钢的焊接工艺不够熟悉，而他们又未受到认真的培训和教育，这是普遍出现焊接裂纹的重要原因之一。做好这些焊工的教育和考核工作，对保证球罐焊接质量作用很大。
焊接工艺评定应按有关标准严格执行。不熟悉这项工作的，应先认真学习、实践，切勿草率从事。
4．对表面裂纹性缺陷，原则上应消除。处理这类缺陷，是按照传统的弹性失效准则为依据，根据缺陷清除后的剩余厚度，考虑运行必须的条件，确定是否需要补焊修复。凡不作补焊修复的，应在工艺上保证缺陷部位磨削光洁，圆滑过度；凡需补焊修复的，应在工艺上保证焊接所需的条件。
磁力探伤设备和探伤条件，应符合ＪＢ741－80附录五的规定。目前，磁力探伤存在问题较多。磁极运动对磁场强度的影响、磁粉粒度、磁悬液配制、磁力线与缺陷之间的交角、被探表面光洁度、检测照明条件、对缺陷的辨别能力等重要因素。都直接影响对缺陷的发现和判断，一定要认真做好，绝不能马虎、凑合，尽力避免漏检。
凡能通过可靠的断裂力学分析，确定临界裂纹尺寸的，可根据临界裂纹尺寸、裂纹扩展速率、下一次检查时间，以确定是否需要修复。承担这一工作，应认真负责，做到准确可靠，及时检测。积累经验。
5．要重视焊缝咬边的修复。焊缝咬边是常见的缺陷，尽管有关规范、标准都有明确的限制性规定，但一般仍不够重视，还相当普遍存在，有的则很严重。如咬边根部出现焊趾裂纹，危害是十分严重的。因此，必须认真对待焊缝咬边的处理。有人认为咬边缺陷无足轻重，也不处理，这是片面的。应予以重视，并认真加以修复。
6．对腐蚀缺陷，应贯彻以防为主的方针。为此，应加强腐蚀原因分析，对腐蚀产物进行分析研究，对发生腐蚀的诸因素，应认真加以考虑。应做到修复后不再重复发生。
腐蚀缺陷的处理，是依据弹性失效准则考虑的对腐蚀剩余厚度和腐蚀面积的要求，有的提得明确，有的则不够明确，这是由于腐蚀状况的复杂，不易做出具体要求。在处理这类缺陷时，应按本暂行办法提出的原则，本着实事求是的精神，结合各自的条件、能力，去研究处理。
7．对焊缝内部的线性缺陷，应从严掌握；凡属非线性缺陷，则应对缺陷所在的部位、分布状况、缺陷性质、实际运行条件等，进行综合分析后，经确认缺陷无变化、无发展，且已实际运行满一年以上，这些缺陷比规定级别可适当降低。正确处理焊缝内部缺陷，关键在于探伤质量。为了提高无损探伤质量，正确判断缺陷性质，必须强调探伤工作人员的资格审核，严格贯彻执行有关的探伤标准。未经严格训练，缺乏实践经验的，不得单独进行球罐探伤工作；超声波探伤必须采用标准规定的起始灵敏度，被探表面光洁度应符合探伤规定要求；采用射线探伤，要保证底片质量，清晰度、灵敏度和黑度，均应达到标准要求。对黑度不够，粘片、夹纸，沾有显、定影液，漏光等缺陷的底片，不予评定。超声波探伤和射线探伤，各有所长，应取长补短。当二者有矛盾时，要采取措施反复核实，并经综合分析后，再确定处理办法。
8．对焊缝的对口错边量和棱角量，超过原设计和采用的标准，应认真进行分析研究，并予恰当的处理。这类危害性很大，不能掉以轻心。错边量或棱角量超过标准，是难以重新修复的。本暂行办法提出的处理意见，是从现存情况出发，结合本单位条件，参照相应条文的要求，确定处理办法。首先，应争取进行应力测定及应力计算分析。但因球罐的这类测试做得不多，能否得出正确结论，尚无充分把握。经多方研究认为，即使如此，仍应进行下去，要研究、探索，不断取得进展。这是科学地得出结论的重要途径。二是考虑降压使用。三是限期更新。对这类缺陷不予过问，盲目使用下去，是不允许的。
9．对安全附件及附属设备提出的要求，是最基本的。目前，我国有关部门对此多未提出安全性能要求，有的虽已提出，但也缺乏实验数据，可靠性差。本暂行办法提出的要求，是应当务之急。球罐采用的各种附件，应符合相应的标准要求，使用中应保持完好状态。现用球罐附件损坏或缺少的情况，必须尽快解决。没有良好、可靠的安全附件，球罐不得运行。安全阀是保证球罐安全运行的重要装置，一定要经常保持完好；对现用安全阀，应按本暂行办法提出的要求，校核排气能力，达不到要求的，应更换。球罐现用附件比较落后，应大力推动有关单位采用新技术。
10．球罐的检查和修复工作，必须全面贯彻责任制。整个工程要有总负责人，施工过程应实行全面质量管理，每个工序应有详细记录，每种检查应有自检、专检人员的签字，工程交接应提出全面技术资料和检验修复报告，并办理签字手续。劳动部门应负起监督检查的责任，不符合本暂行办法的，应予以纠正；严重违反本暂行办法的、不予验收，不得投入使用。